Pfegestufen

Die Pflegeversicherung ist am 01.01.1995 in Kraft getreten, sie gilt für alle versicherungspflichtigen Personen,  d. h. auch für Privatpatienten, Obdachlose usw. Sie ist unabhängig vom Einkommen, der Gesellschaft und auch von persönlichem Besitz. Eine Pflegeversicherung bekommt jeder, wo es erforderlich ist ohne Leistungsnachweis oder Bescheinigungsnachweis oder Bescheinigungen.

Es gibt auch Ausnahmen wie z. B. Russland-Deutsche, sie müssen mindestens 3 Jahre in Deutschland leben, die deutsche Staatsbürgerschaft beantragt haben. Dann steht Ihnen das Pflegegeld auch zu.

Warum war die Einführung der Pflegeversicherung notwendig?

Die Industrienation Deutschland wird immer älter, die Anzahl der älteren Personen über 60 Jahre und älter von 2008 bis zum Jahre 2050 ist auf etwa 6,7 Millionen  Menschen angestiegen. Die positive Entwicklung hat auch eine Kehrseite, ab dem 80. Lebensjahr steigt die statistische Wahrscheinlichkeit auf fremde Hilfe angewiesen zu sein  rapide an, auf 29,9 %, d. h. je älter die Bevölkerung desto höher die Anzahl der Pflegebedürftigen.

Pflegebedürftigkeit bedeutet für die Angehörigen große psychische, physische und finanzielle Belastung, zumal sich die Familienstrukturen verändert haben, in den Familien gibt es weniger Kinder, oft sind diese berufstätig und  können sich nicht so intensiv um ihre Eltern kümmern, deswegen wurde die Pflegeversicherung eingeführt.

Ganz wichtig!

Die Pflegeversicherung ist keine Vollkasko, sondern nur eine Teilkasko!

Sie ist finanziell gesehen nur eine unterstützende Maßnahme, sie übernimmt nicht alles vollständig.

Was heißt Pflegebedürftig?

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen, seelischen Krankheit oder Behinderung für die regelmäßig immer wieder kehrende Verrichtung im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer voraussichtlich aber mindestens 6 Monate in erheblichen oder höherem Maße Hilfe bedürfen.

Wer ist Pflegebedürftig?

Pflegebedürftig ist jemand, der wegen einer körperlichen, geistigen, seelischen Krankheit oder Behinderung für die alltäglichen Dinge im Leben erheblich oder im gebührenden Maße Hilfe braucht und vieles nicht mehr alleine bewerkstelligen kann, dauerhaft oder wenigsten für die Dauer von 6 Monaten.

Ist dies der Fall, so wenden Sie sich an die Kranken - oder Pflegekasse, wenn Sie gleichzeitig krankenversichert sind. Dort bekommt man alle im Zusammenhang mit der Pflegebedürftigkeit aufkommenden Fragen beantwortet, wird beraten und man wird über die Ansprüche aufgeklärt.

Wie stellt man eine Pflegebedürftigkeit fest?

Eine Pflegebedürftigkeit stellt man dann fest, wenn man bestimmte Sachen im Allgemeinen und im täglichen Leben nicht mehr alleine verrichten kann, z. B. sich morgens nicht mehr alleine waschen kann, Hilfe beim Waschen benötigt, nicht mehr alleine zur Toilette gehen kann oder Hilfe benötige, wenn ich inkontinent bin (egal ob Urin oder Stuhl), schnelle Wege Kontrolle zum Toilettengang nicht mehr möglich ist, wenn ich den Waschlappen nicht mehr auswringen kann, meine Hände oder Füße nicht mehr alleine waschen und abtrocknen kann aufgrund meiner Steifigkeit der Hände, Gelenke oder Schmerzen. Aber auch, wenn ich es teilweise nicht mehr packe meinen Haushalt alleine zu bewältigen, allerdings werden für die hauswirtschaftliche Tätigkeit nur 14 min./Woche berechnet.

Wie und wo stelle ich den Antrag auf eine Pflegestufe:

Man ruft bei der eigenen Krankenkasse an, beantragt eine Pflegestufe oder eine Betreuungsleistung, dann schickt die Kasse den MdK ( medizinischer Dienst der Krankenkassen), der für unsere Region seinen Hauptsitz in Alzey hat. Es ist ein ganz neutraler Dienst, der ein Gutachten erstellen soll und anhand des Gutachtens bestimmt die Krankenkasse eine Pflegestufe. Ist man damit nicht einverstanden, kann man Widerspruch einlegen.

Der MdK muss laut Gesetz innerhalb von 4 Wochen zur Begutachtung da gewesen sein. Ansonsten kann man eine Strafe in Höhe von 70,- € pro angefangene Woche Verzögerung verlangen.

Pflegestufen und Pflegezeiten:

Pflegestufe 0:

Pflegebedürftige ohne Pflegestufe, die an einer Demenz (chronische Verwirrtheit) oder ähnlichen Erkrankungen leiden und dadurch ein erhöhtes Maß an Beaufsichtigung und Betreuung benötigen.

Pflegebedarf: noch unter 45 Minuten Grundpflege am Tag.

Pflegestufe 1:

Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 1: erhebliche Pflegebedürftigkeit sind Personen, die bei der Grundpflege der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität für wenigstens 2 Verrichtungen aus einem oder anderen Bereich mindestens 1 mal täglich Hilfe brauchen oder benötigen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Grundpflege : mind. 46 Minuten,

Gesamtpflegezeit (inkl. Hauswirtschaft): mind. 90 Minuten,

mind. 2 Verrichtungen der Grundpflege

Pflegestufe 2:

Schwerstpflegebdürftig sind Personen bei der Grundpflege, Körperpflege, Ernährung oder Mobilität mindestens 3-mal tägl. zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe brauchen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Grundpflege : mind. 120 Minuten,

Gesamtpflegezeit (inkl. Hauswirtschaft): mind. 180 Minuten,

Hilfebedarf zu mind. 3 verschiedene Zeiten.

Pflegestufe 3:

Schwerstpflegebdürftig sind Personen bei der Grundpflege, Körperpflege, Ernährung oder Mobilität täglich rund um die Uhr auch nachts Hilfe brauchen. Zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

Grundpflege : mind. 240 Minuten,

Gesamtpflegezeit (inkl. Hauswirtschaft): mind. 300 Minuten,

Hilfebedarf Rund - um - die - Uhr.

Im Rahmen der Pflegestufe 3 gibt es bei einem außergewöhnlich hohen Pflegebedarf eine Härtefallregelung.

Merkmale für einen außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand:

Der Pflegeaufwand wird bestimmt durch die Art, die Dauer und den Rhythmus

der erforderlichen Pflegemaßnahmen. Dieser kann sich aufgrund der individuellen Situation des Pflegebedürftigen als außergewöhnlich hoch bzw. intensiv darstellen, wenn die täglich durchzuführenden Pflegemaßnahmen das übliche Maß der Grundversorgung im Sinne von Ziffer 4.1.3 (Pflegestufe III) der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien quantitativ oder qualitativ weit übersteigt.

Das ist der Fall, wenn:

Hilfe bei der Körperpflege,

der Ernährung oder

der Mobilität mindestens 6 Stunden täglich,

davon mindestens dreimal in der Nacht, erforderlich ist.

Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen ist auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen.

oder

- die Grundpflege für den Pflegebedürftigen auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden kann.

Das zeitgleiche Erbringen der Grundpflege des Nachts durch mehrere Pflegekräfte

erfordert, dass wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des Nachts neben einer professionellen Pflegekraft mindestens eine weitere Pflegeperson, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (z. B. Angehörige), tätig werden muss.

Zusätzlich muss ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein.

Ein solch außergewöhnlich hoher bzw. intensiver Pflegeaufwand kann insbesondere bei folgenden Krankheitsbildern vorliegen:

- Krebserkrankungen im Endstadium

- AIDS-Erkrankungen im Endstadium

- hohe Querschnittslähmung und Tetraplegie

- Enzephalomyelitis disseminata im Endstadium

- Wachkoma

- schwere Ausprägung der Demenz

- bei schweren Fehlbildungssyndromen und Fehlbildungen im             Säuglings- und Kleinkindalter                      

- schwerste neurologische Defektsyndrome nach Schädelhirnverletzungen

- Endstadium der Mukoviszidose

Grundpflege beinhaltet:

  • die Körperpflege (Waschen, Duschen, Baden, Mund-, Zahn- und Lippenpflege, Rasieren, Hautpflege, Haarpflege (Kämmen, ggf. waschen), Fingernagelpflege, An- und Auskleiden incl. An- und Ablegen von Körperersatzstücken, Vorbereiten/Aufräumen des Pflegebereiches, Toilettengänge (Blasen- oder Darmentleerung) ggf. reinigen bzw. wechseln künstlich geschaffener Ausgänge, Intimhygiene
  • Ernährung (selbstständige Nahrungsaufnahme, mundgerechte Vorbereitung der Nahrung, Lagerung u. Vorbereiten des Pflegebedürftigen, Darreichung der Nahrung, Entsorgung der benötigten Materialien, Spülen, Hygiene des Pflegebedürftigen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme, Sondenernährung, Vorbereiten u. richten der Sonde).
  • Mobilität (Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Hilfe beim Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen u. Wiederaufsuchen der Wohnung z. B. für Arztbesuche, Behördengänge).
  • Prophylaxe

Es gehören noch andere Kriterien zur Pflegebedürftigkeit, diese zählen aber weniger als die die Grundpflege. Dazu zählen:

Hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Putzen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche.

Je nach Pflegestufe unterscheiden sich die Leistungen der Pflegekasse. Auch Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alterskompetenz, die noch nicht die Voraussetzung der Pflegestufe 1 erfüllen, die sogenannte Pflegestufe 0 können neben den zusätzlichen Betreuungsleistungen von 100 bzw. 200 € pro Monat Leistungen erhalten, z. B. Demenzkranke.

Ab dem 01.01.2013 werden folgende monatliche Leistungen für Pflegebedürftige in den 3 Pflegestufen sowie für Versicherte in der Pflegestufe 0 gewährt:

Pflegestufe 0: 120,- € Pflegegeld pro Monat oder 200,- - 400,- € Pflegesachleistung/Monat

Pflegestufe 1: 235,- € Pflegegeld pro Monat oder Pflegesachleistung 450,- € pro Monat

Pflegestufe 2: 440,- € Pflegegeld pro Monat oder Pflegesachleistung 1.100,- € pro Monat

Pflegestufe 3: 700,- € Pflegegeld pro Monat oder Pflegesachleistung 1.550,- € pro Monat

Es ist nicht viel, wenn man einen Pflegedienst in Anspruch nehmen möchte, es gibt aber eine Möglichkeit, diese Geldleistung in Kombinationsleistung umzuwandeln:

D. h. ein Pflegedienst kann in Anspruch genommen werden. Es muss aber ein anerkannter Pflegdienst sein. Rheinland-Pfalz hat ein Modulsystem mit einheitlichen Preisen, d. h. jeder Pflegedienst muss einheitlich über die Pflegekassen abrechnen. Die Abrechnungsbögen müssen die Pflegedienste auch an Betroffene rausgeben. Da stehen die Leistungskomplexe drauf, d. h. es ist genau aufgegliedert, was die Leute in Anspruch nehmen können. Es ist alles genau vorgeschrieben, außerdem kommen noch Zahlungen für Altenpflegeumlage (ca. 2,3 % für die Ausbildung der Altenpflegerinnen) und Investitionskosten (z. B. 1,6 % an Autokosten, Benzinkosten) dazu.

Dann gibt es noch die Kombinationsleistung, d. h. die Pflege eines Patienten wird zum einen Teil von einem ambulanten zugelassenen Pflegedienst und zu einem Teil von einem Angehörigen gemacht. Somit wird Pflegesachleistung und Pflegegeld miteinander kombiniert. Diese Art Kombinationsleistung wird zur Not auch vom Sozialamt als Hilfe zur Pflege übernommen.

Man mindert das Pflegegeld um den Prozentsatz, den die Pflegesachleistung benötigt. Diese Art von Pflege muss man nach der Entscheidung es so zu tun, 6 Monate lang machen, bevor man es ändern kann.

Nimmt man die Pflegestufe I in Kombileistung kann der Pflegedienst 450,- € im Monat abrechnen. Bei der Pflegestufe II 1. 100,- €, Pflegestufe III 1.550,- € und Härtefallregelung 1.918 € im Monat abrechnen.

Nach § 40 gibt es pro Monat noch 31,- € von der Pflegekasse für Hilfsmittel (Handschuhe, Putzmittel, spez. Waschlotion von Apotheken), das muss aber separat beantragt werden.

Nach § 42 kann man auch 1 x im Jahr eine Kurzzeitpflege beantragen, wenn Pflegestufe 0 oder I vorliegen. Dann bekommt man 1.550,- € von der Pflegekasse. D. h. dem Pflegenden steht ja auch mal Urlaub zu und er kann dann den zu Pflegenden kurzfristig in ein Pflegeheim geben. Das Geld kommt pro Monat dazu. Aber im Heim muss man die Investitionskosten, wie Ernährung bezahlen, da sind ca. 20,- € pro Tag. Allerdings bekommt man das Geld nur, wenn man einen Platz in einem Pflegeheim für die Zeit des Urlaubes nachweisen kann.  Die Kurzzeitpflege gibt es für 28 Tage im Jahr.

§ 39 beinhaltet noch die Verhinderungspflege, das sind auch 28 Tage/Jahr, man kann sie aber auch nur Stundenweise pro Tag oder individuell in Anspruch nehmen. Bei der Verhinderungspflege darf man aber nicht über 8 Std. am Tag kommen, sonst bekommt man das Pflegegeld gestrichen.

Den genauen Ablauf und die genaue Stundenzahl sollte man mit dem Pflegedienst absprechen.

Allerdings sollte man sehen, das man alles was einem zusteht in Anspruch nimmt, sonst geht das Geld am Ende des Jahres wieder an die Pflegekasse zurück.

Es gibt auch noch eine Krankenzeit, wo Angehörige sich vom Chef (Firma/Betrieb muss mind. 15 Angestellte haben) für die Organisation der Pflege bis zu 6 Monate von der Arbeit frei stellen lassen kann. Allerdings wird dann von der Pflegeversicherung nur ein minimaler Betrag in die Rentenkasse und Krankenversicherung eingezahlt. Der Arbeitsplatz muss vom Arbeitgeber frei gehalten werden.

Das gilt schon ab Pflegestufe 0.

Es gibt auch eine Tagespflege, da kann man über Tag einen Platz im Tagespflegeheim oder Behindertenheim in Anspruch nehmen. Bei der Pflegestufe I 450,- € dazu, bei der Pflegestufe II 1.550,- € dazu.

Nach § 45 b gibt es noch das niederschwellige Angebot, das ist für Menschen, die die tägl. Alltagskompetenz alleine nicht mehr bewerkstelligen können, z. B. Anfang von Alzheimer, Depressionen.

Es gibt hierfür 11 Kriterien die man erfüllen sollte um 100,- € bis 200,- € zu bekommen.

  1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)

(Demenzkranke, autistische Personen, die weglaufen)

  1. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen

(nicht verkehrssicher, zündeln, Herdplatten einschalten, in Steckdose greifen)

  1. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potentiell gefährdenden Substanzen

(verdorbene Lebensmittel essen, Reinigungsmittel, Dünger trinken, Glasscherben schlucken)

  1. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation

(ständig Nörgeln, schimpfen, laut schreien, schlagen, treten)

  1. im situativen Kontext inadäquates Verhalten

(z. B. unruhig herumlaufen in einem Geschäft, Besucher aus dem Raum vertreiben)

  1. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen

(nicht merken, dass man eine warme Jacke anziehen sollte, wenn man friert, Hunger was essen, Durst was essen, Müdigkeit schlafen, aggressiv werden)

  1. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen o. schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression o. Angststörung
  2. Störung der höheren Hirnfunktion (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögens, die zu Problemen bei der Bewältigung von soziale Alltagsleistungen geführt haben

(Termine verschusseln, für eine Situation falsche Kleidung, nicht erkennen, ob man Stromableser in die Wohnung lassen muss)

  1. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
  2. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren

(stundenlanges Beschäftigen mit Stereotypien, verpassen von Terminen)

  1. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen

(den Herd auch ohne Töpfe anschalten, Wutausbrüche, wenn es eine vertraute Speise nicht gibt, Besucher beschimpfen)

  1. ausgeprägtes labiles o. unkontrolliert emotionales Verhalten

(unvermutetes Schreien oder Kichern, ohne dass ein Grund dafür ersichtlich wäre)

  1. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilfslosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Wenn zweimal mit „ja“ zu antworten ist, davon im Bereich 1 - 9 haben Sie Anspruch auf den Grundbetrag von 100,- € pro Monat. Wenn dreimal mit „ja“ zu antworten ist, davon einmal im Bereich 1 - 9 und zusätzlich einmal im Bereich 9 oder 11, haben Sie Anspruch auf den erhöhten Betrag von 200,- € pro Monat.

Einsetzen kann man das Geld im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen des ambulanten Pflegedienstes in der Tag- und Nachtpflege, Kurzeitpflege oder vom Pflegestützpunkt angebotene niederschwellige Betreuungsangebote wie z. B. Altenkaffee, Spielenachmittag usw. Es darf sich hierbei nicht um die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung handeln.

Hat man Pflegestufe 0, I oder II muss die Pflegestufe alle 6 Monate vom Pflegedienst überprüft werden, bei Pflegestufe III und Härtefallregelung ist die Überprüfung alle 3 Monate. Da ruft man beim Pflegedienst an und sagt „ die Überprüfung ist wieder fällig“.

Verschiedene Tipps oder Informationen:

  • Wichtig ist, das man sich am Anfang einen Termin bei einem Pflegestützpunkt macht, dahin geht und alles mit denen bespricht, die helfen einem auch genau, was man beantragen kann und sollte. Die Beratung ist kostenlos! (wie kommt man zu einer Pflegestufe, welche Anträge muss man ausfüllen, ggf. Umbaumaßnahmen usw.).
  • In einem Altenheim kann man auch erst einmal für 4 Wochen probewohnen, ob das Heim das richtige ist, man muss nicht das erst beste Heim nehmen, es muss schon passen.
  • Angehörige sollten für 1 Woche  ein genaues Pflegetagebuch führen: wie lange brauche ich z. B. für die Körperpflege, in wie weit kann der zu Pflegende dabei mithelfen oder ist selbstständig, was gemacht wurde, z. B. wie lange habe ich fürs Waschen gebraucht, anziehen,  einkaufen, Spazieren gehen usw. Das ist für den MDK sehr hilfreich.
  • Ist jemand Inkontinent, benötigt man vom Arzt eine Verordnung, eine sogenannte Heil- und Hilfsmittelverordnung. Es stehen einem pro Monat spezielle Vorlagen und fürs Bett 2 Moltoneinlagen (2 x im Jahr) zu.
  • Wenn man Stützstrümpfe benötigt, bekommt man die auch über eine Heil- und Hilfsmittelverordnung. Da kann man auch beantragen, dass der Pflegedienst kommt und beim Anziehen hilft. Allerdings muss da drauf achten, dass man alle 6 Monate neue Stützstrümpfe beantragt, sonst wird der Pflegedienst wieder gestrichen (ausgeleierte Stützstrümpfe kann man alleine anziehen).
  • Fußnägel schneiden gehört nicht zur Grundpflege. Das muss ein Proktologe machen. Bei Diabetes z.B. muss man ein Rezept bei Krankenkasse beantragen, die zahlt das alle 6 Wochen.
  • Ist jemand im Krankenhaus und benötigt danach einen Pflegedienst oder eine Pflegestufe, sollte man sich an den Sozialdienst des Krankenhauses wenden, die sind dann auch beim Ausfüllen der Anträge behilflich. Man bekommt dann auch schneller z. B. ein Pflegebett, Toilettenstuhl, Rollator, Rollstuhl, Bettlifter usw.

oder wenn der Arzt ein Attest schreibt, das der Patient nur nach Hause darf wenn die Pflegehilfsmittel wie Bett usw. zu Hause sind.

  • Krankenfahrten werden im Regelfall nur noch bei einer Schwerbehinderung ab 80% bezahlt.
  • Damit das Elternhaus usw. von der Pflegekasse nicht veräußert werden kann, Eigenvermögen Pflegefall, muss die Hausüberschreibung mind. 10 Jahre auf den Tag zurück liegen. Ansonsten kann die Pflegekasse es nehmen.
  • Alle Menschen haben den gleichen Anspruch auf Pflege oder Unterbringung in einem Pflegeheim!

Pflegegeld bei Vollstationärer Pflege:

Pflegestufe I: 1.023,- € im Monat

Pflegestufe II: 1.279,- € m Monat

Pflegestufe III: 1.550,- € im Monat

Härtefallregelung: 1918,- € im Monat.

Ein Aufenthalt in einem Pflegeheim kostet ca. 2000,- € im Monat, Rest wird vom Sozialamt, das heißt dann „Hilfe zur Pflege“ gezahlt. Seit denn, es ist Eigenvermögen vorhanden, dann wird das zuerst aufgebraucht. Das muss man aber auch separat beantragen.